O Metodzie
Opis metody
Developmental Neuro-Motor Stimulation (DENEMS) jest nie tylko metodą fizjoterapeutyczną, ale przede wszystkim sposobem myślenia o usprawnianiu dzieci
i młodzieży z dysfunkcjami układu nerwowego. Opracowane podejście odpowiada współczesnemu modelowi, gdzie kluczową rolę odgrywa odpowiedni dobór różnorodnych technik, a nie opieranie się o środki pojedynczych metod.
DENEMS przybiera zatem charakter meta-metody opartej na długoletnich obserwacjach klinicznych oraz analizie światowej literatury. Do procesu terapeutycznego DENEMS włączone zostały środki terapeutyczne posiadające najlepsze rekomendacje w kontekście skuteczności w leczeniu dzieci z mózgowym porażeniem oraz oparte o aktualnie dostępne dowody naukowe i kliniczne.
Beneficjentami tego podejścia są osoby w wieku rozwojowym – od momentu urodzenia aż do zakończenia procesów wzrostowych w tym osoby z wszelkimi dysfunkcjami układu nerwowego, zespołami genetycznymi, zaburzeniami przetwarzania sensorycznego, w
stanach pourazowych, pooperacyjnych oraz z wadami postawy ciała.
W metodzie DENEMS istotną rolę odgrywają trzy zmienne charakteryzujące pacjenta: wiek, poziom niepełnosprawności (wyrażony za pomocą skali Gross Motor Function Classification Score) oraz dominujący typ zaburzeń napięcia mięśniowego (hiper- vs hipotonia). Wszystkie z
nich wpływają na dobór środków terapeutycznych.
Odmienne podejście stosowane jest u niemowląt, u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, oraz u młodzieży. Inne środki dedykowane są osobom o wysokim stopniu niepełnosprawności oraz pacjentom z niepełnosprawnością umiarkowaną i lekką, jak również z podwyższonym (hipertonia) i obniżonym (hipotonia) napięciem mięśniowym.
Diagnoza
Ze względu na szeroki zakres wieku docelowej grupy pacjentów niemożliwe jest zastosowanie jednolitego podejścia diagnostycznego. W metodzie DENEMS opracowana została karta badania z uwzględnieniem parametrów specyficznych do oceny małych i starszych dzieci. Z karty badania nie tylko wynika stopień odchylenia od normy rozwojowej, ale również jakiego rodzaju ćwiczenia należy zastosować w części terapeutycznej.
Terapia
W metodzie DENEMS terapia rozpoczyna się od tzw. części przygotowawczej (strukturalnej). Jest to lokalna lub globalna (Ryc. 4) forma oddziaływania mająca na celu przygotowanie tkanek do głównej części terapii. W żadnej ze spotykanych w dzisiejszej fizjoterapii neurorozwojowej metod nie uwzględnia się części przygotowawczej o tak rozbudowanej formie oraz wykorzystującej tak różnorodne środki terapeutyczne z odległych, wydawać by się mogło, obszarów fizjoterapii, jak np. terapia manualna.
Część główna terapii (neurofizjologiczna) w metodzie DENEMS jest ukierunkowana na dobór takiego obszaru motoryki, który w największym stopniu wstrzymuje dalszy rozwój, lub w którym najsilniej ogniskują się objawy procesów kompensacyjnych. Obszar ten został nazwany ‘starterem’ i typowany jest na podstawie wyników badania. Starter ma związek z wiekiem dziecka oraz z prezentowanym przez nie poziomem niepełnosprawności. Startery dla niemowląt i dzieci młodszych to wzorce ruchowe – na podstawie badania wybierany jest najsłabiej rozwinięty wzorzec ruchu, którego niepełny rozwój ogranicza możliwości opanowania bardziej skomplikowanych funkcji motorycznych.
Ta część koncepcji DENEMS w dużym stopniu bazuje na wykorzystaniu automatyzmów ruchowych, przez co może być wykorzystywana u pacjentów niezdolnych do spełniania poleceń podczas ćwiczeń. Podstawą neurofizjologiczną stanowią opisywane w literaturze naukowej synergie kierunkowo-specyficzne (ang. direction-specific synergies), które stymulowane są poprzez odpowiednio poprowadzony ruch podłoża, dzięki czemu uzyskuje się ukierunkowaną aktywację dużych kompleksów mięśniowo-powięziowych (Ryc.5).
U dzieci starszych i młodzieży starterem staje się funkcja mięśnia. Na podstawie badania wybierana jest taka grupa mięśni, której funkcja wykazuje największy stopień zaburzeń, i która w największym stopniu ogranicza codzienne aktywności oraz możliwości samoobsługowe pacjenta. Dla startera tego typu stosuje się w pierwszej kolejności
izolowane, czynne ćwiczenia oporowe w mające na celu poprawę siły i nerwowo-mięśniowej aktywacji mięśnia będącego starterem. W następnym kroku przechodzi się do ćwiczeń globalnych, w których to pobudzenie startera jest wplatane w pracę bardziej złożonych zespołów mięśniowych, w znacząco bardziej skomplikowanych czynnościach ruchowych.
Na zdjęciu obok ćwiczenie „Deska bokiem” jako przykład globalnego ćwiczenia ze starterem funkcja mięśnia wykorzystywanego w terapii dzieci starszych. Aktywność startera, w tym wypadku np. odwodzicieli stawu biodrowego, łączy się z aktywnością innych zespołów mięśniowych.
Cechą charakterystyczną metody DENEMS są unikalne techniki tzw. ‘niskiej stymulacji’ dedykowane pacjentom z objawami hipertonii i nadpobudliwości oraz techniki ‘wysokiej stymulacji’ dla pacjentów hipotonicznych i o obniżonej pobudliwości.
Poprowadzenie danej techniki torem wysokiej lub niskiej stymulacji odbywa się na drodze odpowiedniej, zindywidualizowanej manipulacji jej parametrami, np. wielkością aplikowanej siły, czasem i częstotliwością jej aplikacji, kierunkiem i zwrotem wektora siły, stopniem wstępnego rozciągnięcia tkanek, zakresem wykonywanego ruchu, stopniem wprowadzonej niestabilności wywołującej reakcje równowagi pacjenta (Ryc.7).
Na zakończenie trzeba zaznaczyć, że metoda DENEMS, choć koncentruje się na sferze motoryki,
to stanowi centralny i integralny punkt holistycznego, interdyscyplinarnego systemu terapeutycznego,
którego stworzenie jest że bezwzględnie konieczne przy pracy z wielowymiarowymi problemami wieku rozwojowego (Ryc. 8).
Zbieżnych kierunków działania dopatrywać się można w wielu domenach medycznych, technologicznych, sportowych i rekreacyjnych, z którymi DENEMS kooperuje w ścisły sposób.
Złożoność zaburzeń wynikająca z dysfunkcji układu nerwowego nakłada na terapeutę obowiązek rozważenia konieczności stosowania bardziej inwazyjnych form leczenia na różnych etapach rozwoju dziecka. Biorąc pod uwagę ten fakt realizowana jest współpraca ze specjalistami z zakresu chirurgii, neurochirurgii, ortopedii i neuroortopedii. Ponadto, założenia koncepcyjne DENEMS zakładają aktywną współpracę z działem zaopatrzenia ortopedycznego w celu doboru odpowiedniego sprzętu, aby pacjent w warunkach domowych wykorzystywał, podtrzymywał i utrwalał nowe możliwości ruchowe pozyskane w trakcie całego procesu leczenia.
W koncepcji DENEMS przewiduje się także wdrażanie nowatorskich osiągnięć z zakresu robotyki (egzoszkielety), które umożliwią
pacjentom niechodzącym uzyskanie pewnego stopnia samodzielności. W procesie terapeutycznym uwzględnia się również wspieranie wszelkiej aktywności sportowej i rekreacyjnej dzieci wraz z ich rodzinami (sekcje sportowe, Active Therapy, itp.). Wszystkie te działanie prowadzą do uzyskania jak najwyższych kompetencji funkcjonalnych, zwiększają uczestnictwo w życiu społecznym i stanowią źródło zwykłej, ludzkiej szczęśliwości.